NOTIONS CLÉS À L’USAGE DES RESPONSABLES DES INTERVENTIONS EN CAS D’ÉPIDÉMIE

Une maladie causée par un agent infectieux ou ses toxines est une maladie infectieuse. L’infection survient lorsque l’agent infectieux pénètre dans l’individu hôte et se réplique, ou que certaines phases de son cycle de vie se répliquent.

La transmission d’une maladie infectieuse répond à une chaîne de six éléments, également appelée chaîne de contagion, qui sont nécessaires pour que l’infection se produise et que l’individu développe la maladie. La suppression d’un seul des maillons de la chaîne suffit à enrayer la transmission de la maladie. C’est sur ce principe fondamental que reposent la prévention et la lutte contre les épidémies. 

Pour certains agents infectieux, il existe des mesures efficaces qui permettent de briser la chaîne de transmission à plusieurs stades. La fièvre jaune en est un bon exemple, les hôtes réceptifs pouvant être protégés par la vaccination. Par ailleurs, les méthodes de lutte contre les vecteurs, comme l’utilisation d’écrans protecteurs et autres dispositifs de protection personnelle contre les piqûres de moustiques, permettent de limiter le nombre de réservoirs et d’enrayer la transmission.

Pour d’autres, les mesures visant à supprimer tous les maillons de la chaîne sont moins efficaces. Par exemple, lorsqu’on ne connaît pas le réservoir ou lorsqu’il s’agit d’un animal, lorsque l’agent en cause peut être transporté par voie aérienne, ou lorsqu’il n’y a pas de vaccin. Le fait de connaître la chaîne de telle ou telle maladie permet de rompre le cycle de transmission. Aussi importe-t-il, pour chaque épidémie, de connaître et d’identifier tous les éléments ci-après.

Un réservoir d’infection est un organisme vivant ou un support dans lequel ou sur lequel un agent infectieux vit et, en général, se multiplie. Les réservoirs comprennent les êtres humains, les animaux et l’environnement. Les réservoirs humains peuvent présenter ou non des signes de maladie. Le réservoir peut constituer la source à partir de laquelle l’agent infectieux est transmis à un hôte réceptif, mais ce n’est pas nécessairement le cas. Par exemple : Dans le cas de la rougeole, le réservoir est humain. Le virus se transmet directement d’une personne contaminée à un hôte réceptif. Dans le cas de la fièvre de Lassa, ce sont des rongeurs qui constituent le réservoir. Le virus est présent dans leur urine et l'homme peut être contaminé en inhalant la poussière qui s’y trouve.

Une zoonose ou maladie zoonotique est une maladie infectieuse qui est passée d'un animal à l'homme. Elle représente un problème de santé publique majeur dans le monde entier en raison d'une relation étroite avec les animaux dans l'agriculture, comme compagnons et dans l'environnement naturel.

Une personne qui a une infection asymptomatique (c’est-à-dire une personne qui est contaminée, mais qui ne présente pas de symptômes) et peut transmettre l’agent à d’autres personnes est appelée porteur. Les porteurs peuvent être :

• Sains : il s’agit de personnes qui bien que contaminées ne développent aucun symptôme,
• Convalescents : autrement dit, il s’agit de personnes qui sont guéries, mais qui restent susceptibles de transmettre la maladie,
• Chroniques.

Une maladie peut se propager de multiples façons. Aussi est-il essentiel de connaître la source d’infection et de savoir comment celle-ci se transmet pour pouvoir prévenir et enrayer les épidémies. Dans un premier temps, l’agent infectieux quitte l’hôte (c’est ce qu’on appelle la sortie). Il existe de nombreux modes de transmission qui permettent aux maladies de se propager, notamment la toux, les éternuements et les baisers lorsque l’agent infectieux se loge dans les voies respiratoires, les urines, le sperme et les sécrétions vaginales, lorsqu’il se loge dans le système génito-urinaire, les selles, lorsqu’il se loge dans le système gastro-intestinal, mais celui-ci peut également passer à travers la peau et le placenta.

La transmission de l’agent infectieux du réservoir à un hôte réceptif peut être directe ou indirecte :

• La transmission directe comprend le contact direct (peau à peau, baisers, rapports sexuels) et la propagation par gouttelettes (c’est-à-dire les aérosols que l’on produit en éternuant, en toussant ou en parlant). La source est une personne contaminée.
• La transmission indirecte par voie aérienne (lorsque l’agent infectieux est véhiculé par la poussière ou est suspendu dans l’air), par véhicule commun (lorsque l’agent se trouve dans l’eau, les aliments, le sang et d’autres produits biologiques, ou sur des objets) ou par vecteur (lorsqu’il est transmis par des insectes). La source d’infection peut être l’individu, mais il peut aussi s’agir d’aliments contaminés, de vecteurs animaliers, ou de différentes substances se trouvant dans l’environnement, telles que l’eau.

La porte d’entrée est la voie par laquelle un agent infectieux pénètre dans l’organisme d’un hôte réceptif. Il peut s’agir des voies respiratoires (inhalation de germes ou baisers), de la bouche (ingestion d’eau ou d’aliments), de la peau (piqûres d’insectes, lésions), des muqueuses (contact de mains sales avec les yeux), du sang (transfusion, partage d’aiguilles) et du placenta.

On trouvera dans le tableau ci-après des exemples de réservoirs, de portes d’entrée et de sortie, ainsi que des différents modes de transmission.

Exemples de réservoirs, de portes d’entrée et de sortie et des différents modes de transmission

L’intervalle entre le moment où l’infection se produit et l’apparition des symptômes est appelée période d’incubation. Celle-ci se compose d’un certain nombre de jours qui peut varier d’une maladie à l’autre. La durée de la période d’incubation varie selon :

• Le mode de transmission. Elle est relativement courte lorsque l’agent infectieux est véhiculé par les aliments, et plus longue lorsque celui-ci est véhiculé par l’eau ;
• La porte d’entrée. Ainsi, la période d’incubation du tétanos et de la rage est plus réduite lorsque la plaie se trouve sur la tête ; et
• L’immunité du récepteur.

Il est important de connaître la période d’incubation pour enrayer les épidémies. Cela permet d’identifier les personnes qui pourraient être contaminées, de déterminer où et quand mettre en place des mesures de lutte et de faire une estimation du nombre de personnes qui pourraient contracter la maladie.

La période de contagion est la période pendant laquelle une personne contaminée peut transmettre l’infection à d’autres personnes. Elle varie selon les maladies et peut comprendre la période d’incubation, la phase clinique de la maladie et la phase de rémission. Durant cette période, les mesures visant à prévenir et enrayer la maladie consistent à limiter l’exposition à la source au moyen d’un équipement de protection individuelle et d’autres mesures telles que la quarantaine et l’isolement.

Le préalable à l’infection est la présence d’un hôte réceptif. En théorie, si l’ensemble de la population est immunisée contre une infection grâce à la vaccination, la maladie devrait être éradiquée. Cela étant, les nourrissons restent réceptifs, la vaccination est contre-indiquée chez certaines personnes et les vaccins ne sont pas efficaces à 100 %. À titre d’exemple, une dose de vaccin contre la rougeole a une efficacité de 93 %.

Pour autant, moins la proportion d’hôtes réceptifs est importante, moins il y a de risque d’infection. C’est ce qu’on appelle l’immunité collective. Le principe est le suivant : une proportion très élevée d’individus d’une même population est immunisée, de sorte que l’agent infectieux a très peu de chances de « trouver » un hôte réceptif. En d’autres termes, les personnes qui sont immunisées « protègent » celles qui ne le sont pas, par exemple, les individus pour lesquels la vaccination est contre-indiquée.

Il existe deux types d’immunité :

• L’immunité active qui s’instaure lorsque l’exposition à un agent amène le système immunitaire à produire des anticorps contre la maladie. Il peut s’agir d’une immunité naturelle (due à l’infection) ou vaccinale (qui résulte de la vaccination).
• L’immunité passive, elle, s’instaure lorsqu’un individu reçoit des anticorps contre une maladie au lieu de les produire grâce à son système immunitaire. Elle peut elle aussi être naturelle (la mère transmet son immunité à son enfant à travers le placenta). Un individu peut aussi développer une immunité passive grâce à des produits sanguins contenant des anticorps comme l’immunoglobuline.

L’immunité passive assure une protection immédiate contre une maladie donnée, mais elle ne dure que quelques semaines à quelques mois. Inversement, l’immunité active met généralement plusieurs semaines à se développer, mais elle est beaucoup plus durable, et peut même être permanente pour certaines maladies.

Les vaccins sont des préparations biologiques qui améliorent l’immunité contre une maladie. Un vaccin contient généralement un agent proche du micro-organisme responsable de la maladie. Il est souvent fabriqué à partir d’une forme atténuée ou morte du microbe, de ses toxines ou d’une de ses protéines de surface. L’agent stimule le système immunitaire du corps, de façon que celui-ci le reconnaisse comme étranger, le détruise et le « mémorise » afin de le détruire s’il y est à nouveau confronté.

Parmi les nombreux vaccins disponibles dans le monde, un certain nombre font partie du schéma vaccinal ordinaire. L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) émet des recommandations quant à la vaccination systématique après quoi chaque pays décide des vaccins à inclure dans les programmes nationaux de vaccination. Les autorités des pays se fondent généralement sur les priorités sanitaires nationales, la situation épidémiologique, les effectifs de personnel de santé disponibles, des questions logistiques (notamment les questions relatives à « la chaîne du froid ») et la viabilité financière pour établir ces programmes. Les recommandations de l’OMS sont accessibles à l’adresse suivante : https://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table1_FR.pdf?ua=1.

Outre la vaccination systématique, les vaccins peuvent être utilisés dans la lutte contre les épidémies, pour les voyages internationaux et pour certaines raisons épidémiologiques (pour les personnes exposées à un agent) ou cliniques (pour les personnes atteintes d’une maladie qui les rend particulièrement vulnérables à une autre maladie qui peut être évitée grâce à la vaccination).

La sécurité des vaccins est particulièrement importante car les manquements dans ce domaine peuvent être extrêmement dangereux pour la santé des individus et mettre en péril l’ensemble du programme vaccinal. Les effets secondaires des vaccins peuvent provenir du vaccin lui-même, mais aussi de pratiques vaccinales ne respectant pas les normes de sécurité.

La « chaîne du froid » des vaccins a pour but de préserver la qualité du produit entre le moment où il est fabriqué et celui où il est administré. Elle consiste à veiller à ce que les vaccins soient stockés et transportés dans le respect des amplitudes thermiques préconisées par l’OMS.

La définition des cas est un ensemble de critères uniformes utilisés pour définir une maladie qui exige une surveillance sanitaire. Elle permet aux responsables de la santé publique de classer les cas et de les comptabiliser de manière homogène. Les définitions des cas peuvent être fondées sur les cas eux-mêmes ou sur le syndrome.

Les définitions fondées sur les cas sont généralement basées sur les données individuelles du patient et sur la confirmation épidémiologique ou biologique. Les définitions fondées sur le syndrome ont, quant à elles, pour vocation principale de détecter rapidement les foyers d’une maladie, avant que les diagnostics ne soient confirmés et signalés aux agences de santé publique. Cela permet de mettre en place une intervention rapide, et donc de réduire la morbidité et la mortalité.

Les définitions des cas sont utilisées uniquement à des fins de surveillance, le diagnostic clinique et le traitement pouvant reposer sur d’autres critères. Durant une épidémie, il importe de revoir les définitions des cas utilisées pour la surveillance systématique et au besoin de les modifier, compte tenu de l’épidémie en cause et du contexte. La surveillance à base communautaire est un exemple de type de surveillance qui utilise des définitions de syndrome pour la détection.

Les définitions de cas peuvent porter sur les cas présumés, les cas probables et les cas confirmés, mais il peut aussi s’agir de définitions cliniques, épidémiologiques ou biologiques, comme indiqué dans le tableau ci-après.

Cas présumé – Toute personne présentant une forte fièvre d’apparition brutale, accompagnée d’un ictère apparu dans les 2 semaines suivant les premiers symptômes.

Cas probable – Cas présumé ; et un des éléments suivants :

• présence d’IgM antiamariles en l’absence de vaccination antiamarile dans les 30 jours précédant l’apparition de la maladie ; ou
• histopathologie hépatique positive à l’autopsie ; ou
• lien épidémiologique avec un cas confirmé ou une flambée.

Cas confirmé – Cas probable ; et absence de vaccination antiamarile dans les 30 jours précédant le déclenchement de la maladie :

• mise en évidence d’IgM antiamarile spécifiques* ; ou
• multiplication par quatre des titres d’IgM antiamariles ou des titres d’IgG entre le sérum de phase aiguë et celui de convalescence, ou dans les deux ; ou
• mise en évidence d’anticorps neutralisants antiamarils spécifiques*.

ou

absence de vaccination antiamarile au cours des 14 jours ayant précédé l’apparition de la maladie :

• mise en évidence par PCR du génome du virus amaril dans le sang ou d’autres organes ; ou
• mise en évidence d’antigènes antiamarils dans le sang, le foie ou d’autres organes par des dosages immunologiques ; ou
• isolement du virus amaril.

* La mention « anticorps antiamarils spécifiques » signifie que les résultats des épreuves de recherche d’anticorps (par exemple desIgM ou des anticorps neutralisants) d’autres flavivirus présents sont négatifs ou non significatifs. Ces épreuves doivent comprendre au minimum la recherche d’IgM antidengue et antivirus West Nile, mais peuvent porter sur d’autres flavivirus en fonction de l’épidémiologie locale (par exemple virus Zika).

La déclaration précoce d'une épidémie par les autorités sanitaires peut permettre une réponse plus rapide en matière de santé publique et renforcer le soutien économique à mesure que les secteurs concernés mettent en œuvre des actions de riposte. Une déclaration peut également modifier certaines procédures pour faciliter la lutte contre une épidémie. À titre d'exemple, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que lorsqu’une épidémie de choléra est déclarée, toute personne présentant ou mourant d'une diarrhée aqueuse aiguë soit enregistrée et signalée comme un cas suspect, sans confirmation de tous les cas en laboratoire. La déclaration d'une épidémie peut faciliter les procédures d'importation de médicaments et d'équipements nécessaires ou accélérer le déplacement d’équipes chargées de déterminer la cause de la maladie, si nécessaire.

La déclaration d'une pandémie relève de la responsabilité de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et déclenche normalement l'adoption par les autorités sanitaires du monde entier d'une série de mesures de santé publique. Il peut s'agir, par exemple, de l'obligation de porter un masque dans les lieux publics ou de mesures plus radicales telles que la restriction des voyages ou des échanges internationaux.

Les critères permettant de déclarer une flambée, une épidémie ou une pandémie dépendent du type de maladie et des autorités (par exemple les ministères de la Santé) ou des institutions (par exemple l'Organisation mondiale de la santé) en charge des orientations techniques pour la lutte contre les flambées. Par exemple, dans le cas du choléra, le Groupe de travail mondial de lutte contre le choléra (GTFCC) établit que si au moins un échantillon est positif par culture et/ou réaction en chaîne par polymérase (PCR), une épidémie doit être déclarée et des mesures de contrôle doivent immédiatement être mises en place.

Une déclaration par une autorité gouvernementale peut stimuler le financement au niveau national, par exemple, entre le gouvernement national et les autorités locales pour la mise en œuvre de mesures de contrôle et de riposte, ou au niveau international lorsque le financement provient d'organisations internationales et de bailleurs. Dans les endroits où l'accès aux services de santé est limité et les infrastructures insuffisantes, une déclaration d'épidémie peut être perçue comme une "opportunité" d'apporter non seulement des fonds, mais aussi d'autres infrastructures indispensables pour s'attaquer aux causes sous-jacentes d'une maladie. Les responsables doivent être conscients que les communautés peuvent interpréter à tort une situation de risque élevé pour la santé de la population comme une chance d'obtenir des avantages qui pourraient être irréalistes ou irréalisables sans déclaration d'épidémie. C'est souvent le cas des épidémies de choléra qui peuvent être perçues comme une opportunité d'apporter des emplois, des formations et/ou des infrastructures d'eau et d'assainissement. Si certains de ces avantages peuvent effectivement suivre une déclaration, ils sont souvent temporaires. Les améliorations durables dépendent des compétences techniques et de supervision sur une période prolongée, d'un soutien public durable et de la disponibilité de budgets adéquats. Les Sociétés nationales doivent plaider en faveur de la mise en œuvre d’activités de prévention plutôt que de soutenir un discours qui s'appuyerait sur des crises épidémiques pour favoriser le changement.

D'autre part, il est important de noter que les gouvernements peuvent parfois craindre que la déclaration officielle d'une épidémie ait un impact négatif sur des secteurs importants de l'économie tels que le commerce ou le tourisme, ou que la déclaration donne l'image d'un pays qui a échoué à fournir les services de base à sa population (par exemple, l'eau potable et l'assainissement dans le cas des maladies transmises par l'eau). Ces facteurs peuvent amener les autorités à retarder la déclaration ou à ne pas déclarer une épidémie. Par exemple, en 2008, le président Robert Mugabe a déclaré "il n'y a pas de choléra" malgré une épidémie de plus de 16 000 cas au Zimbabwe. D'autres conséquences peuvent inclure des sanctions à l'encontre des agents de santé ou des médias lorsqu'ils rendent compte de la situation ou même lorsqu'ils mentionnent le nom de la maladie épidémique. Par exemple, bien que les cas dans une communauté puissent répondre à la définition de cas de choléra, un gouvernement peut être réticent à déclarer une épidémie et peut également mal recevoir l'utilisation du mot "choléra". Le choléra est un type de diarrhée aqueuse aiguë (DAA), et les acteurs humanitaires travaillant dans de tels contextes peuvent être amenés à parler de cas de DAA si les autorités sanitaires n'ont pas confirmé la présence du choléra.

Ceci entraîne des difficultés pour le système de santé à gérer la charge de travail, retarde les chaînes internationales d'approvisionnement en médicaments, et compromet les efforts de coordination et de partage d'informations entre les acteurs en charge de la riposte, entre autres obstacles. Travailler dans de telles circonstances peut s'avérer particulièrement difficile pour les Sociétés nationales qui souhaitent agir pour le bien-être de leurs communautés, mais aussi soutenir et adhérer aux politiques des gouvernements dont elles sont les auxiliaires.

Voici quelques conseils d'ordre général à l'intention des responsables d’opération. Une compréhension du contexte spécifique est nécessaire pour évaluer leur pertinence :

• Se méfier du vocabulaire utilisé pour décrire la maladie afin de minimiser les conflits et de maintenir l'espace humanitaire nécessaire.
• S’assurer que les volontaires comprennent les symptômes de la maladie en question et continuer à soutenir l'identification précoce et l'orientation des cas potentiels vers les établissements de santé. Les actions de prévention et de riposte pertinentes lors d’un niveau d'alerte de surveillance faible restent pertinentes et les volontaires peuvent donc les poursuivre, bien qu'à une échelle plus réduite que celles souhaitées.
• Recueillir des informations auprès de diverses sources fiables pour comprendre la situation épidémiologique et en discuter avec les bureaux régionaux de la Fédération internationale au cas où des fonds seraient nécessaires, même s’ils pourraient être plus difficiles à mobiliser sans une déclaration officielle.
• S'assurer que les communautés et les volontaires comprennent que la déclaration du début (ou de la fin) d'une épidémie est souvent une décision politiquement chargée qui affecte la manière dont les différents acteurs vont réagir. Les responsables doivent identifier les acteurs clés des secteurs d'intervention, de la surveillance à la gestion des cas, et veiller à ce que l'information circule autant que possible.
• Informer les équipes logistiques que l'importation de certains articles peut être difficile, et que cela doit être pris en compte dans les délais d'approvisionnement.

Pour définir la fin d'une épidémie, il faut estimer le risque d'apparition de cas futurs à l'aide de méthodes quantitatives objectives. La fin d'une épidémie permet aux autorités sanitaires d'abaisser le niveau d'alerte des efforts de surveillance, de réaffecter les ressources de santé à d'autres questions de santé, de rétablir les horaires de travail habituels des travailleurs de la santé et de commencer les efforts de relèvement.

Tout comme pour la déclaration du début d'une épidémie, les critères pour déclarer sa fin dépendent du type de maladie et des autorités en charge de l’assistance technique. Dans le contexte d'une épidémie de maladie à virus Ebola (MVE), par exemple, la fin est déclarée après 42 jours consécutifs (c'est-à-dire deux fois la période d'incubation la plus longue) d'absence de cas enregistrés depuis le résultat du dernier cas détecté. L'issue est définie comme le deuxième test PCR négatif des échantillons sanguins ou un enterrement sécurisé si la personne est décédée. Un autre exemple de critère établi pendant l'épidémie de choléra de 2017-18 au Soudan du Sud a été l'absence de nouveaux cas signalés pendant sept semaines.

La déclaration de la fin d'une épidémie et les critères utilisés peut toutefois être problématiques pour diverses raisons et les responsables doivent être attentifs aux problèmes potentiels. Par exemple, la possibilité d'une recrudescence des cas par des voies de transmission moins courantes, par exemple la transmission sexuelle pour la MVE, par des cas sous-déclarés en raison de systèmes de surveillance limités ou insuffisants, ou par des cas asymptomatiques. Une étude récente (Bimandra et al., 2021) a montré que les critères actuels de l'OMS pour déclarer la fin d'une épidémie de MVE pourrait être trop courts et trop sensibles à la sous-déclaration.

Pour un large nombre de maladies, les Sociétés nationales peuvent jouer un rôle clé en soutenant les activités de surveillance communautaire pendant et après la fin officielle d'une épidémie afin d'identifier les cas potentiels, même après la déclaration de la fin d'une épidémie (voir: https://www.cbsrc.org/francais).