CONCEPTOS CLAVES PARA COORDINADORES DE RESPUESTA A EPIDEMIAS

Cuando una enfermedad es causada por un patógeno o sus productos infecciosos se le denomina enfermedad infecciosa. La infección ocurre cuando el patógeno entra en un organismo huésped y se reproduce.

La transmisión de una enfermedad contagiosa se describe a través de una cadena de seis elementos (o “cadena de transmisión”) que producen la infección y la enfermedad. La eliminación de un solo elemento de esta cadena puede interrumpir el contagio de la enfermedad. Este es el principio fundamental del control y la prevención de epidemias.

Existen medidas preventivas para interrumpir la cadena de transmisión de algunos agentes infecciosos. Un ejemplo es la fiebre amarilla: los huéspedes susceptibles se pueden proteger con las vacunas y los métodos de control de vectores pueden limitar los reservorios y bloquear la transmisión (por ejemplo, los mosquiteros, la ropa y los repelentes contra mosquitos).

ara otros agentes infecciosos, las medidas de protección contra todos los elementos de la cadena pueden ser menos eficaces.  Por ejemplo, si el reservorio es desconocido o es un animal; si el agente se transmite a través del aire; o si no existe la vacuna o no hay disponibilidad de vacunas. Comprender esta cadena de transmisión de las enfermedades nos ayuda a romper el ciclo de transmisión. Para cada epidemia, es importante conocer e identificar los siguientes aspectos:

Un reservorio de agentes infecciosos es un organismo vivo o materia en el que (o sobre el que) vive y/o se reproduce un agente infeccioso. Los reservorios pueden ser humanos, animales y el ambiente. Los reservorios humanos pueden mostrar los síntomas de la enfermedad o ser asintomáticos. El reservorio puede ser la fuente (o no) desde la que un agente se transfiere a un huésped susceptible. Por ejemplo: Sarampión: los humanos son el reservorio. El virus pasa directamente de una persona infectada a un huésped susceptible. La fiebre de Lassa: los roedores son el reservorio. El virus está presente en la orina de los roedores y un humano puede infectarse al inhalar el polvo que se desprende de la orina.

Una zoonosis es una enfermedad infecciosa que ha pasado de un animal a un humano. Representa el mayor problema de salud pública a nivel mundial, debido a la estrecha relación con los animales en la agricultura, el hogar y la naturaleza.

A una persona con una infección asintomática (persona infectada sin síntomas) que puede transmitir el agente patógeno a otras personas se le conoce como portador. Los portadores pueden ser:

• Portadores sanos: aquellos que nunca han tenido síntomas a pesar de estar contagiados.
• Portadores convalecientes: aquellos que se han recuperado de la enfermedad pero todavía pueden transmitirla.
• Portadores crónicos.

Hay muchas maneras en las que se puede propagar una infección. Entender la fuente de infección y cómo se transmite la enfermedad es fundamental para prevenir y controlar las epidemias. Primero, el agente infeccioso abandona al huésped (salida). Hay muchas rutas de transmisión que permiten la propagación de las enfermedades. Estas rutas incluyen el tracto respiratorio (al toser, estornudar o besar), el tracto genitourinario (orina, semen, secreción vaginal), el tracto gastrointestinal (heces) o a través de la piel o la placenta.

La transmisión directa o indirecta del agente infeccioso desde su reservorio hacia un huésped susceptible puede ocurrir a través de:

• La transmisión directa, que incluye el contacto directo (contacto físico, besarse, coito y diseminación de gotículas (aerosoles producidos al toser, estornudar y hablar). La fuente es la persona infectada.
• La transmisión indirecta, que puede ser a través del aire (agentes infecciosos propagados por el polvo o que quedan suspendidos en el aire); a través de elementos y sustancias (alimentos, agua, sangre y otros productos biológicos); y por vectores (insectos). La fuente de infección puede ser una persona. También se pueden contaminar los alimentos, los animales portadores de vectores o diferentes elementos naturales como el agua.

La puerta de entrada es la manera en la que un agente infeccioso entra en un huésped susceptible. Puede ser a través de las vías respiratorias (al inhalar gérmenes o besarse), la piel (picaduras de insectos, cortes), las membranas mucosas (como el contacto con los ojos a través de las manos sucias), la sangre (transfusiones, compartir agujas) y la placenta (de madre a hijo).

La siguiente tabla muestra algunos ejemplos de algunos reservorios, puertas de salida y entrada, y modos de transmisión.

Algunos reservorios, puertas de salida y entrada, y modos de transmisión.

Es el intervalo entre la exposición inicial al agente infeccioso y el primer síntoma de la infección. Es un período de horas o días que puede variar según la enfermedad. La duración del período de incubación variará según:

• El modo de transmisión: por ejemplo, es más corto en las infecciones producidas por la ingestión de alimentos y más largo en las producidas por el agua.
• Portal de entrada: por ejemplo, el tétanos o la rabia tienen un período de incubación más corto si la herida es en la cabeza.
• La inmunidad de la persona susceptible.

Conocer el período de incubación de las enfermedades es importante para controlar las epidemias. Ayuda a identificar qué otras personas pueden estar contagiadas, cuándo y cómo implementar medidas de control, y calcular el número de personas que podrían enfermarse.

El período de transmisibilidad es el intervalo de tiempo en el que una persona infectada puede transmitir la enfermedad a otros individuos susceptibles. Este período varía de acuerdo con la enfermedad y puede incluir el período de incubación, la etapa de la enfermedad clínica y la etapa de recuperación. Durante este período, el objetivo de la prevención y el control de la enfermedad es limitar la exposición a los agentes patógenos ya sea a través de equipos de protección personal, medidas de control de infecciones, cuarentenas o aislamientos.

La condición previa para que ocurra una infección es la presencia de un huésped susceptible. Teóricamente, si toda la población es inmune a una infección debido a la vacunación, la enfermedad se erradicaría. No obstante, los recién nacidos serían susceptibles, así como algunas personas que no pueden ser vacunadas por alguna condición de salud, así que la eficacia de las vacunas no es del 100%. Por ejemplo, una dosis de la vacuna contra el sarampión brinda una protección del 93%.

Lo cierto es que mientras más bajo sea el porcentaje de huéspedes susceptibles en una población, menor será la posibilidad de que ocurra la infección. Esto se conoce como inmunidad de rebaño. Si un alto porcentaje de individuos en una población tiene inmunidad contra la enfermedad, la probabilidad de que un agente infeccioso “encuentre” a un huésped susceptible es muy baja. En otras palabras, aquellos que son inmunes “protegen” a las personas que no lo son (por ejemplo, las personas susceptibles a las contraindicaciones de las vacunas).

Existen dos tipos de inmunidad:

• La inmunidad activa se produce cuando la exposición a un patógeno causa que el sistema inmunológico produzca anticuerpos contra esa enfermedad. Esta inmunidad puede ser natural (debida a la infección) o inducida por la vacuna.
• La inmunidad pasiva se produce cuando a una persona se le proporcionan anticuerpos contra una enfermedad en lugar de que los produzca su propio sistema inmunológico. También puede ser innata (cuando un bebé adquiere una inmunidad pasiva de su madre a través de la placenta). Una persona también puede desarrollar una inmunidad pasiva a través de hemoderivados con anticuerpos, como las inmunoglobulinas.

La inmunidad pasiva brinda una protección inmediata contra una enfermedad específica, pero esta inmunidad dura solo unas semanas o meses. Por el contrario, la inmunidad activa tarda varias semanas en desarrollarse pero se prolonga por más tiempo, y para algunas enfermedades dura toda la vida de la persona.

La vacuna es una preparación que genera la inmunidad adquirida frente a una enfermedad determinada. Una vacuna normalmente contiene un agente parecido al microorganismo que causa la enfermedad. Se suele fabricar con microbios atenuados o muertos, con sus componentes tóxicos o con alguna de sus proteínas de superficie. La vacuna estimula el sistema inmunológico del organismo para reconocer al agente extraño y destruirlo, y “recordarlo” para eliminarlo si entra nuevamente en el organismo. 

Algunas de las numerosas vacunas disponibles en el mundo forman parte de programas de inmunización sistemática. La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace recomendaciones sobre las inmunizaciones y luego cada país decide qué vacunas incluirá en sus programas nacionales de vacunación. Esta decisión se suele basar en las prioridades sanitarias del país, así como en su situación epidemiológica, disponibilidad de personal sanitario, logística (incluida la “cadena de frío) y sostenibilidad económica. En el siguiente enlace se pueden consultar las recomendaciones de la OMS para la inmunización sistemática o de rutina: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1087182/retrieve

Además de la inmunización sistemática, las vacunas se pueden usar para el control de epidemias, por ejemplo, para viajeros internacionales, por otros motivos epidemiológicos (para individuos más expuestos al patógeno) o por motivos clínicos (personas que sufren una enfermedad que las hace más vulnerables a adquirir otra enfermedad que puede prevenirse con la vacunación).

La seguridad de las vacunas es fundamental ya que cualquier fallo puede causar graves daños a la salud de las personas y a todo el programa de vacunación. Los efectos secundarios de las vacunas pueden producirse como resultado de la misma vacuna o también por prácticas de vacunación inseguras.

El propósito de la “cadena de frío” es mantener la calidad de la vacuna desde el momento de su fabricación hasta el momento de su administración. Este proceso asegura que las vacunas sean almacenadas y transportadas según los rangos de temperatura recomendados por la OMS.

Una definición de caso es un conjunto de criterios uniformes utilizados para definir una enfermedad en términos de la vigilancia de la salud pública. Esto permite a los funcionarios de la salud pública clasificar y contar los casos de manera sistemática. Las definiciones de caso pueden estar basadas en casos o en el síndrome de la enfermedad.

Las definiciones basadas en casos normalmente provienen de los datos individuales de un paciente y la confirmación epidemiológica o de laboratorio. Mientras que el objetivo de las definiciones basadas en un síndrome o conjunto de síntomas es identificar enfermedades antes de que el diagnóstico sea confirmado y notificado a los organismos de salud pública. Esto permite la movilización de una respuesta rápida que reduce la morbilidad y la mortalidad.

Las definiciones de caso solo se utilizan para fines de vigilancia epidemiológica. Para el diagnóstico y el tratamiento se deben usar otros criterios. Durante una epidemia, las definiciones de caso utilizadas para la vigilancia sistemática deben revisarse y modificarse, siempre que sea necesario, para adaptarlas a la epidemia y su contexto. La vigilancia comunitaria, por ejemplo, es un tipo de vigilancia que utiliza las definiciones basadas en los síndromes para detectar casos.

Las definiciones de caso se pueden referir a casos sospechosos, probables o confirmados, o pueden definir casos clínicos, epidemiológicos o de laboratorio, como se muestra en la tabla siguiente.

Caso sospechoso: cualquier persona con fiebre alta repentina y con ictericia que surge durante los 14 días desde los primeros síntomas.

Caso probable: caso sospechoso, con al menos uno de los siguientes criterios:

• presencia del anticuerpo contra la fiebre amarilla IgM en una persona que no ha sido vacunada, dentro de los 30 días anteriores al inicio la enfermedad;
• identificación por necropsia de hispatología; o
• contacto estrecho con un caso confirmado o brote epidémico.

Caso confirmado: caso probable sin inmunización contra la fiebre amarilla dentro de los 30 días anteriores al inicio de la enfermedad, con al menos uno de los siguientes criterios:

• detección del anticuerpo específico contra la fiebre amarilla IgM; o
• detección de un aumento de cuatro veces del IgM contra la fiebre amarilla o de los títulos de anticuerpos IgG entre los sueros de fase aguda y de fase convaleciente, o ambos; o
• detección de anticuerpos neutralizantes específicos contra la fiebre amarilla;

o caso probable sin inmunización contra la fiebre amarilla dentro de los 14 días anteriores al inicio de la enfermedad, con al menos uno de los siguientes criterios:

• detección mediante PCR del genoma del virus de la fiebre amarilla en la sangre u otros órganos; o
• detección mediante inmunoanálisis del antígeno en la sangre, el hígado u otros órganos; o
• aislamiento del virus de la fiebre amarilla en una muestra.

Una declaración temprana de un brote por las autoridades sanitarias permite una respuesta sanitaria más rápida e impulsa el apoyo de fondos en la medida en que los sectores relevantes activan sus acciones de respuesta. La declaración también puede agilizar cambios en los procedimientos para facilitar las medidas de control. Por ejemplo, la OMS recomienda que una vez se haya declarado un brote de cólera, no es necesario que todos los casos sospechosos sean confirmados por laboratorio; en su lugar, cualquier persona que presente diarrea sanguinolenta aguda debe ser registrado y notificado como un caso sospechoso. La declaración de un brote puede facilitar la importación de medicamentos y equipos necesarios o acelerar la llegada de investigadores que estudiarán la causa de la enfermedad, si fuera necesario.

La declaración de una pandemia es responsabilidad de la OMS y normalmente motiva a las autoridades de todo el mundo a tomar una serie de medidas de salud pública, desde el uso de mascarillas en los espacios públicos hasta otras medidas más drásticas como las restricciones en los viajes o el comercio internacional.

Los criterios para declarar un brote, una epidemia o una pandemia dependerán del tipo de enfermedad y de las autoridades (ej. Ministerio de Salud) o instituciones/organizaciones (ej. OMS) quienes proporcionarán directrices técnicas para controlar el brote. Por ejemplo, en el caso del cólera, la red de organizaciones Global Task Force on Cholera Control (GTFCC) estableció que basta con al menos una prueba positiva ya sea mediante cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para declarar un brote y tomar inmediatamente las medidas pertinentes.

La declaración efectuada por un Estado puede impulsar la movilización de fondos a nivel doméstico, por ejemplo, del gobierno nacional a las autoridades locales para las medidas de control y respuesta; o a nivel internacional con fondos provenientes de organizaciones y donantes internacionales. En lugares con poco acceso a los servicios sanitarios e infraestructuras precarias, la declaración de una epidemia se puede percibir como una “oportunidad” para atraer no solo fondos para la respuesta sino también para las infraestructuras y así abordar las causas subyacentes de una enfermedad. Los coordinadores de respuesta deben tener presente que las comunidades pueden malinterpretar una situación de alto riesgo para la salud como una oportunidad de obtener otros servicios, que podría no ser realista ni factible sin la declaración del brote. Esto sucede a menudo en los brotes de cólera, que se pueden percibir como una oportunidad de generar puestos de trabajo, capacitación y/o infraestructuras de agua y saneamiento. De hecho, puede que algunos de estos beneficios estén incluidos en la declaración, pero suelen ser temporales. Las mejoras a largo plazo dependen de habilidades técnicas y supervisión a lo largo de un período de tiempo prolongado, así como del apoyo público constante y de presupuestos asignados. Las Sociedades Nacionales deben ser promotoras de las actividades de prevención y no apoyar el discurso de dependencia de las crisis epidémicas para lograr mejoras.

Por otra parte, debemos considerar que a algunos gobiernos no les conviene la declaración formal de un brote, ya que tendría consecuencias negativas sobre importantes sectores económicos como el comercio o el turismo, o podría crear una imagen de un país que no ha podido cubrir los servicios básicos de la población (como la distribución de agua potable o el saneamiento en el caso de enfermedades transmitidas por el agua). Estos factores pueden causar que las autoridades retrasen la declaración o no declaren un brote, como sucedió en 2008 cuando el presidente Robert Mugabe dijo que “no hay un brote de cólera”, a pesar de que había más de 16.000 casos de cólera en Zimbabue. La declaración de un brote también puede tener otras consecuencias, como las críticas al personal sanitario en los medios de comunicación cuando informan sobre la situación o repulsa ante la sola mención de la enfermedad. Por ejemplo, aunque haya casos en una comunidad que coinciden con la definición del cólera, un gobierno se puede mostrar reacio a declarar una epidemia e incluso puede desaprobar el uso de la palabra “cólera”. El cólera es un tipo de diarrea sanguinolenta aguda (DSA), y los actores humanitarios que trabajan en esos contextos podrían tener que referirse al cólera como un caso de diarrea sanguinolenta aguda si las autoridades no han confirmado la presencia del cólera.

Esto dificulta que el sistema de salud pueda manejar los casos, ocasiona retrasos en el envío de medicamentos y socava los esfuerzos de coordinación y el flujo de información entre los actores involucrados en respuesta, entre otros muchos problemas. Trabajar en esas circunstancias puede resultar un desafío para las Sociedades Nacionales que tienen la voluntad de actuar por el bienestar de sus comunidades pero que también tienen que apoyar y cumplir con las políticas de los gobiernos para quienes desempeñan su rol auxiliar.

 A continuación se ofrecen algunas recomendaciones de carácter general para los coordinadores. Comprender el contexto es fundamentar para valorar la relevancia de estos consejos:

• Cuidar el lenguaje que usamos para describir la enfermedad con el fin de evitar conflictos y conservar el espacio humanitario.
• Hay que asegurar que los voluntarios conozcan los síntomas de la enfermedad en cuestión y apoyen la identificación temprana y la derivación de casos sospechosos a los centros sanitarios. Las acciones de prevención y respuesta que son relevantes durante un nivel bajo de vigilancia siguen siendo relevantes durante un brote, y por ello los voluntarios deben continuarlas, aunque sea en una escala menor que la deseada.
• Recabar información de varias fuentes confiables para entender la situación epidemiológica y compartirla con la oficina regional de la FICR en caso de que sea más difícil movilizar fondos porque no se ha emitido una declaración oficial.
• Asegurarse de que las comunidades y el voluntariado comprendan que la declaración del inicio (o el final) de un brote puede depender de decisiones políticas que afectan la respuesta de distintos actores. Los coordinadores deben identificar a los actores clave de los distintos sectores de respuesta, desde la vigilancia hasta el manejo de casos, y asegurarse de que la información se comparta lo más ampliamente posible.
• Informar a los equipos de logística que la importación de ciertos materiales pude resultar difícil y que esto se debe tener en cuenta en los plazos de la adquisición.

Definir el final de un brote requiere calcular el riesgo de un aumento de casos en el futuro utilizando métodos cuantitativos. El final de un brote permite que las autoridades sanitarias bajen el nivel de alerta de las acciones de vigilancia, reasignen los recursos para cubrir otros problemas sanitarios, restablezcan los horarios regulares de los trabajadores sanitarios y emprendan acciones para la recuperación.

Así como la declaración del inicio de un brote, los criterios para declarar su final dependerán del tipo de enfermedad y de las autoridades que proporcionarán directrices técnicas. Por ejemplo, en el contexto de un brote de la enfermedad por virus del Ébola (EVE), el final de la epidemia se declara tras 42 días consecutivos (el doble del período de incubación) en los que no se han reportado casos desde el resultado del último caso detectado. El resultado se define como un segundo PCR negativo o un entierro seguro si la persona ha fallecido. Otro criterio establecido durante el brote de cólera de 2017-18 en Sudán de Sur fue la ausencia de casos reportados durante siete semanas.

No obstante, la declaración del final de un brote y de los criterios utilizados pueden ser problemáticos por diversos motivos, y los coordinadores deben estar alerta ante posibles complicaciones, como por ejemplo, la aparición de nuevos casos debido a la ocurrencia de modos de transmisión menos comunes, como la transmisión sexual del EVE, o casos no notificados a causa de la precariedad de los sistemas de vigilancia, así como la falta de detección de casos asintomáticos. Según un estudio reciente (Bimandra et al., 2021), los criterios actuales de la OMS para declarar el final de un brote de EVE pueden resultar insuficientes y limitar la notificación de casos.

Para un gran número de enfermedades, las Sociedades Nacionales pueden tener un papel fundamental apoyando las actividades de vigilancia comunitaria, durante y después de la declaración del final de un brote (Ver el sitio web: https://www.cbsrc.org/).