КЛЮЧЕВЫЕ КОНЦЕПЦИИ ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПО РЕАГИРОВАНИЮ НА ЭПИДЕМИИ

Заболевание, вызванное инфекционным агентом или его токсичными продуктами, определяется как инфекционное заболевание. Заражение происходит, когда инфекционный агент поселяется в организме хозяина и начинает размножаться или проходит определенные стадии своего жизненного цикла. 

Передача инфекционного заболевания осуществляется по цепочке инфекционного процесса, состоящей из шести звеньев, которые необходимы для возникновения инфекции и заболевания у человека. Удаление хотя бы одного звена цепочки инфекционного процесса ведет к прерыванию передачи заболевания. Это основной принцип, лежащий в основе профилактики эпидемий и борьбы с ними.

Для некоторых инфекционных агентов существуют эффективные меры по прерыванию сразу нескольких звеньев цепочки инфекционного процесса. Примером может служить желтая лихорадка. Восприимчивых хозяев можно защитить с помощью вакцинации. Для ограничения резервуара и блокирования передачи инфекции могут быть использованы методы борьбы с переносчиками, такие как  сетки и средства индивидуальной защиты от укусов комаров. 

В отношении других инфекционных агентов меры, направленные на все звенья цепочки, менее эффективны. Например, если резервуар неизвестен; возбудитель может передаваться по воздуху; или нет доступной вакцины. Понимание цепочки конкретных заболеваний гарантирует возможность прервать цикл передачи. Важно знать и уметь идентифицировать каждый из нижеперечисленных элементов для каждой эпидемии

Резервуар инфекции – это живой организм или материал, в котором или на котором живет и/или размножается инфекционный агент. Резервуарами могут быть люди, животные и окружающая среда. Человеческие резервуары могут как проявлять симптомы заболевания, так и оставаться бессимптомными.   Резервуар не обязательно является источником, из которого инфекционный агент передается восприимчивому хозяину. Например: Корь: резервуаром являются люди. Вирус передается от инфицированного человека непосредственно восприимчивому хозяину. Лихорадка Ласса: резервуаром являются грызуны. Вирус присутствует в моче грызунов, и человек может заразиться, вдыхая пыль, содержащую мочу

Природно-очаговое инфекционное заболевание или зооноз – это инфекционное заболевание, которое может передаваться от животных к человеку и от человека к нечеловекоподобным животным. Согласно оценкам, зоонозы ежегодно вызывают около миллиарда случаев заболеваний и миллионы смертей по всему миру. Около 60% новых инфекционных заболеваний имеют зоонозную природу, и более 75% новых патогенов, выявленных у человека за последние 30 лет, являются зоонозными. Зоонозы представляют собой серьёзную глобальную проблему для общественного здравоохранения из-за тесной взаимосвязи между людьми и животными, как сельском хозяйстве, так и в дикой природе. Они также оказывают значительное влияние на экономику и повседневную жизнь людей и сообществ. 

Человек с бессимптомной инфекцией (человек инфицирован, но симптомов нет), который может передавать возбудителя инфекции другим людям, называется носителем. Существуют разные типы носителей:

• здоровые носители - инфицированы, но никогда не проявляют симптомов заболевания; 

• носители в стадии выздоровления (реконвалесцентные носители): уже выздоровели, но всё ещё могут передавать инфекцию; или 

• хронические носители

Существует много способов распространения болезни. Понимание источника инфекции и механизма ее передачи играет ключевую роль в предотвращении эпидемий и борьбе с ними.  Сначала инфекционный агент покидает организм хозяина (выходит). Существует множество путей передачи, которые позволяют болезням распространяться. К ним относятся дыхательные пути (при кашле, чихании, поцелуях), урогенитальный тракт (через мочу, сперму или влагалищные выделения), желудочно-кишечный тракт (через испражнения), кожа или плацента.

Возможна прямая или непрямая/косвенная передача инфекционного агента из его резервуара восприимчивому хозяину: 

• Прямая передача включает прямой контакт (контакт кожа к коже, поцелуи, половой акт) и воздушно-капельную передачу (при чихании, кашле, разговоре). Источником является инфицированный человек. 

• Непрямая передача может осуществляться воздушно-пылевым путем (инфекционные агенты переносятся пылью или взвешены в воздухе), контактно-бытовым путем (пища, вода, кровь и другие биологические продукты, предметы) и трансмиссивным путем (через насекомых). Источником инфекции может быть человек, а также это могут быть загрязненные или инфицированные пищевые продукты, животные-переносчики и резервуары или различные элементы окружающей среды, такие как вода и почва

Входные ворота – то путь, через который инфекционный агент проникает в организм восприимчивого хозяина. Это могут быть дыхательные пути (вдыхание микробов или поцелуи), рот (прием пищи или воды), кожа (укусы насекомых, порезы), слизистые оболочки (например, попадание в глаза через грязные руки), кровь (переливание, совместное использование игл) и транс-плацентарный способ проникновения

В таблице ниже приведены некоторые примеры резервуаров, выходных и входных ворот, а также механизмов передачи инфекции

Пример различных резервуаров, выходных и входных ворот и способа передачи инфекции

Промежуток времени от момента заражения до появления симптомов называется инкубационным периодом. Такой период измеряется в днях и может быть разным в зависимости от заболевания. Продолжительность инкубационного периода будет варьироваться в зависимости от:

• механизма передачи, например, он может быть короче при заражении через пищевые продукты и длиннее при заражении через воду;  
• входных ворот, например, при столбняке или бешенстве инкубационный период будет короче, если рана расположена на голове; и  
• иммунного статуса восприимчивого хозяина

Знание инкубационного периода важно для борьбы с эпидемиями. Это помогает определить, кто мог быть инфицирован, когда и какие меры контроля следует применять, а также позволяет оценить потенциальное число заболевших. 

Период заразности – это промежуток времени, в течение которого инфицированный человек может передать инфекцию другим восприимчивым организмам. Продолжительность зависит от заболевания и может включать инкубационный период, стадию клинического заболевания и стадию выздоровления. В течение периода заразности цель профилактики заболеваний и борьбы с ними заключается в ограничении контакта с источником инфекции путем использования средств индивидуальной защиты, мер инфекционного контроля, карантина или изоляции

Предпосылкой для заражения является наличие восприимчивого хозяина. Теоретически, если бы все население имело иммунитет к инфекции благодаря вакцинации, болезнь была бы искоренена. Однако новорожденные дети восприимчивы к заболеваниям, некоторые люди имеют противопоказания и не могут быть вакцинированы, а эффективность вакцин не составляет 100%. Например, одна доза вакцины против кори обеспечивает защиту примерно на 93%. 

Тем не менее, чем меньше восприимчивых хозяев среди в популяции, тем ниже вероятность возникновения инфекции. Это называется коллективным иммунитетом. Очень высокая доля особей в популяции обладает иммунитетом, поэтому вероятность, что возбудитель «найдет» восприимчивого хозяина, очень мала. Другими словами, те, у кого есть иммунитет, «защищают» тех, у кого его нет, например, людей с противопоказаниями к вакцинации 

Существует два типа иммунитета:

• Активный иммунитет формируется, когда воздействие агента запускает иммунную систему, которая вырабатывает антитела к заболеванию. Активный иммунитет может быть естественным (в результате инфекции) и приобретенным в результате вакцинации.  
• Пассивный иммунитет формируется, когда человеку вводят антитела к заболеванию, а не когда он вырабатывает их самостоятельно с помощью своей иммунной системы. Пассивный иммунитет также может быть естественным (новорожденный ребенок приобретает пассивный иммунитет от матери через плаценту). Помимо этого, человек может приобрести пассивный иммунитет с помощью препаратов крови, содержащих антитела, таких как иммуноглобулин

Пассивный иммунитет обеспечивает немедленную защиту от конкретного заболевания, однако его действие обычно ограничивается несколькими неделями или месяцами. Активный иммунитет, напротив, формируется в течение нескольких недель, но обеспечивает защиту на длительный срок, а при некоторых заболеваниях — на всю жизнь. 

Вакцины — это биологические препараты, которые повышают иммунитет к заболеванию. Вакцина обычно содержит агент, который имитирует болезнетворный микроорганизм. Его часто изготавливают из ослабленной или инактивированной формы микроорганизма, его токсинов или поверхностных белков. Агент стимулирует иммунную систему организма распознавать агент как чужеродный, а затем уничтожать его и «запоминать» его, чтобы уничтожать при любых дополнительных контактах.  

Некоторые из многочисленных вакцин, доступных во всем мире, входят в состав национальных программ плановой иммунизации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает рекомендации по плановой иммунизации, и каждая страна решает, какие вакцины будут включены в национальные программы иммунизации. Это решение обычно принимается исходя из приоритетов страны в области здравоохранения, эпидемиологической ситуации, доступности медицинского персонала, возможностей логистики (включая «холодовую цепь») и финансовой устойчивости. Рекомендации ВОЗ представлены по ссылке: http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table1.pdf. 

Помимо плановой вакцинации, вакцины могут использоваться как мера реагирования при вспышке заболевания, для международных путешественников или по некоторым эпидемиологическим (для лиц, подвергающихся повышенному риску инфицирования) или клиническим показаниям (для лиц с заболеванием, которое повышает их уязвимость к другому инфекционному заболеванию, предотвратить которое можно с помощью вакцинации). 

Безопасность вакцин особенно важна, поскольку несоблюдение техники безопасности может нанести серьезный ущерб здоровью отдельных лиц и всей программе иммунизации. Побочные реакции могут быть связаны как с компонентами самой вакцины, так и с небезопасной практикой вакцинации. 

Целью «холодовой цепи» вакцины является сохранение качества от момента производства до введения пациенту. Она гарантирует, что вакцины хранятся и транспортируются при строгом соблюдении температурного режима, рекомендованного ВОЗ

Определение случаев заболевания — это набор унифицированных критериев, используемых для определения заболевания в целях надзора в сфере общественного здравоохранения. Определение случаев позволяет сотрудникам органов общественного здравоохранения классифицировать и регистрировать случаи заболевания на основе единых критериев. Определения случая могут быть основаны на конкретном случае и синдроме.  

Определения, основанные на конкретном случае, обычно основываются на индивидуальных данных пациента и эпидемиологическом или лабораторном подтверждении. Основная цель определений, основанных на синдромах, заключается в раннем выявлении кластеров заболеваний, до подтверждения диагнозов и направления сообщений в органы общественного здравоохранения. Это позволяет организовать оперативное реагирование, тем самым снижая заболеваемость и смертность. 

Определения случаев используются только для целей надзора, а клинический диагноз и лечение могут основываться на других критериях. Во время эпидемии определения случаев, используемые для рутинного эпиднадзора, подлежат пересмотру и могут быть изменены, чтобы более точно соответствовать данной эпидемии и обстоятельствам. Эпиднадзор на уровне сообщества является примером надзора, в рамках которого для выявления заболеваний используются определения, основанные на синдромах.  

Определения случаев могут относиться к подозрительным, вероятным и подтвержденным случаям, либо они могут быть клиническими, эпидемиологическими и лабораторными определениями случаев, как показано в таблице ниже.

Подозреваемый случай - любой человек с острым началом лихорадки, с желтухой, появившейся в течение 14 дней после регистрации первых симптомов..

Вероятный случай - подозрительный случай; сопровождающийся одним из следующих признаков: 

• наличие антител IgM к жёлтой лихорадке при отсутствии вакцинации против жёлтой лихорадки в течение 30 дней до начала заболевания; или
• положительное заключение посмертной гистопатологии печени; или
• эпидемиологическая связь с подтверждённым случаем или вспышкой.

Подтвержденный случай - это вероятный случай, при котором выполняются следующие условия: отсутствие вакцинации против жёлтой лихорадки в течение 30 дней до начала заболевания и наличие одного из следующих критериев;

• обнаружение специфических для жёлтой лихорадки антител IgM;
• обнаружение четырёхкратного увеличения титра IgM или IgG-антител к жёлтой лихорадке между образцами крови, взятыми в острую и реконвалесцентную фазу, либо обоих титров;
• обнаружение специфических для жёлтой лихорадки нейтрализующих антител.

или

отсутствие вакцинации против жёлтой лихорадки в течение 14 дней до начала заболевания и наличие одного из следующих критериев:

• обнаружение антигена вируса жёлтой лихорадки в крови или других органах методом ПЦР;
• обнаружение антигена вируса жёлтой лихорадки в крови, печени или других органах с помощью иммуноанализа;
• выделение вируса жёлтой лихорадки.

Своевременное объявление о вспышке со стороны органов здравоохранения позволяет быстрее принять ответные меры в области общественного здравоохранения и увеличить финансовую поддержку, поскольку соответствующие секторы активизируют ответные действия. Объявление вспышки может также повлечь за собой изменение определенных процедур с целью упрощения борьбы с заболеванием. К примеру, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, чтобы после объявления о вспышке холеры не было необходимости подтверждать в лаборатории все подозрительные случаи заболевания, а вместо этого любой человек с острой водянистой диареей или умерший от нее должен быть зарегистрирован и указан в отчетности как подозрительный случай. Объявление о вспышке может упростить процедуры ввоза необходимых лекарственных препаратов и оборудования или ускорить прибытие экспертов для выяснения причины заболевания, если это необходимо.  

Объявление пандемии входит в компетенцию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и, как правило, побуждает органы здравоохранения по всему миру принять ряд мер в области общественного здравоохранения. Например, от введения обязательного использования масок в общественных местах до более радикальных мер, таких как ограничения на международные поездки или торговлю. 

Критерии объявления вспышки, эпидемии или пандемии зависят от типа заболевания и органов власти (например, министерств здравоохранения) или учреждений (например, Всемирной организации здравоохранения), предоставляющих технические рекомендации по борьбе со вспышками заболеваний. Например, в случае холеры Глобальная целевая группа по борьбе с холерой устанавливает, что если хотя бы один образец дает положительный результат при исследовании посева и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР), следует объявить о вспышке и немедленно принять меры по борьбе с ней

Объявление о вспышке заболевания со стороны государственных органов может способствовать увеличению финансирования на национальном уровне, например, от национального правительства местным органам власти для осуществления мер контроля и реагирования; или на международном уровне, когда финансирование поступает от международных организаций и доноров. В местах с ограниченным доступом к услугам здравоохранения и слаборазвитой инфраструктурой объявление эпидемии может восприниматься как «возможность» привлечь не только финансирование, но и другую необходимую инфраструктуру для устранения первопричин заболевания. Менеджеры должны осознавать, что сообщества могут неправильно истолковать ситуацию, представляющую высокий риск для здоровья населения, как возможность получить выгоды, которые могут быть нереалистичными или неосуществимыми без объявления о вспышке. Так часто бывает в случае вспышек холеры, которые могут восприниматься как возможность создать рабочие места, провести профессиональную подготовку и/или создать инфраструктуру водоснабжения и санитарии. Хотя некоторые из этих выгод могут на самом деле быть получены после объявления, они часто носят временный характер. Долгосрочные улучшения зависят от технических навыков и надзора в течение длительного периода, постоянной поддержки со стороны общественности и наличия достаточных бюджетных средств. Национальные общества должны быть сторонниками профилактических мероприятий, а не поддерживать риторику, основанную на использовании эпидемических кризисов для продвижения изменений. 

С другой стороны, важным фактором, который следует учитывать, является то, что правительства иногда могут опасаться, что официальное объявление о вспышке может негативно сказаться на важных секторах экономики, таких как торговля или туризм, или что объявление может сформировать образ страны, которая не в состоянии обеспечить свое население базовыми услугами (например, чистая вода и санитарно-профилактические мероприятия в случае заболеваний, передаваемых через воду). Из-за этих факторов власти могут отложить объявление или вовсе не объявлять о вспышке, например, в 2008 году на тот момент президент Зимбабве Роберт Мугабе заявил, что «холеры в стране нет», несмотря на вспышку более 16 000 случаев. Среди других последствий могут быть санкции в отношении работников здравоохранения или средств массовой информации при освещении ситуации или даже при упоминании названия эпидемического заболевания. Например, правительство может не спешить объявлять эпидемию или не одобрять использование слова «холера», даже несмотря на то, что случаи заболевания среди населения соответствуют определению случая холеры. Холера — это разновидность острой водянистой диареи (ОВД), и гуманитарным организациям, работающим в таких условиях, возможно, придется говорить о случаях ОВД, если органы здравоохранения не подтвердили наличие холеры. 

В результате система здравоохранения испытывает трудности в управлении количеством пациентов, возникают задержки в международных цепочках поставок лекарственных препаратов и снижается эффективность координации усилий и обмена информацией между задействованными сторонами, помимо прочих препятствий. Работа в таких условиях может быть особенно сложной для национальных обществ, которые стремятся действовать в интересах благополучия сообществ, но при этом поддерживают и соблюдают политику правительств, которым они оказывают помощь

Ниже приведены некоторые общие рекомендации для менеджеров. Для оценки их актуальности необходимо учитывать конкретные обстоятельства. 

• Будьте осторожны в выборе слов, используемых для описания заболевания, чтобы минимизировать конфликты и сохранить необходимое гуманитарное пространство. 
• Убедитесь, что волонтеры понимают симптомы заболевания, вызывающего беспокойство, и продолжайте поддерживать усилия по раннему выявлению потенциальных случаев заболевания и направлению больных в медицинские учреждения. Меры по профилактике и реагированию, имеющие значение при низком уровне готовности, сохраняют актуальность, и поэтому волонтеры могут продолжать их осуществлять, хотя и в меньших масштабах, чем это может требоваться.
• Соберите информацию из различных надежных источников, чтобы понять эпидемиологическую ситуацию, и обсудите ее с региональными отделениями МФККиКП, на случай если потребуются средства, которые сложнее мобилизовать без официального объявления.
• Убедитесь, что сообщества и волонтеры понимают, что объявление о начале (или окончании) вспышки часто является политически мотивированным решением, которое влияет на то, как различные субъекты будут реагировать. Менеджеры должны определить ключевых участников в секторах реагирования, от эпиднадзора до ведения пациентов, и обеспечить максимально возможный поток информации. 
• Сообщите командам по логистике, что импорт определенных материалов может быть затруднен, и это следует учитывать при планировании сроков закупок

Определение окончания вспышки требует оценки риска возникновения случаев в будущем с использованием объективных количественных методов. Окончание вспышки помогает органам здравоохранения ослабить уровень готовности к эпиднадзору, перераспределить ресурсы для решения других проблем в области здравоохранения, восстановить регулярные рабочие смены медицинских работников и начать восстановительные работы.  

Как и в случае с объявлением о начале вспышки, критерии для объявления ее окончания будут зависеть от типа заболевания и органов власти, предоставляющих технические рекомендации. Например, в контексте вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола (БВЭ), окончание объявляется через 42 дня (т. е. срок, в два раза превышающий инкубационный период), в течение которых не было зарегистрировано ни одного случая с момента исхода последнего выявленного случая. Исход определяется как второй отрицательный результат ПЦР-теста образцов крови или безопасное погребение в случае смерти больного. Другим примером критерия, установленного во время вспышки холеры в Южном Судане в 2017–2018 годах, было отсутствие сообщений о новых случаях в течение семи недель.  

Однако объявление об окончании вспышки и используемых критериях может быть проблематичным по разным причинам, и менеджеры должны быть готовы к возможным трудностям. Например, возможны вспышки заболевания через менее распространенные пути передачи, например, посредством передачи БВЭ половым путем; ввиду заниженных данных о случаях в связи с ограниченными или неэффективными системами эпиднадзора; или ввиду наличия бессимптомных случаев. Недавнее исследование (Bimandra et al., 2021) показало, что использование текущих критериев ВОЗ для объявления об окончании вспышки БВЭ может быть слишком ранним и слишком восприимчивым к занижению отчетности. 

 В ряде заболеваний национальные общества могут играть ключевую роль в поддержке мероприятий по эпиднадзору на уровне сообщества во время и после официального окончания вспышки для выявления потенциальных случаев даже после объявления об окончании (см.: https://www.cbsrc.org/)