КЛЮЧЕВЫЕ КОНЦЕПЦИИ ДЛЯ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПО РЕАГИРОВАНИЮ НА ЭПИДЕМИИ

Заболевание, вызванное инфекционным агентом или его токсичными продуктами, определяется как инфекционное заболевание. Заражение происходит, когда инфекционный агент внедряется в особь-хозяина и воспроизводит себя или некоторые стадии своего жизненного цикла

Передача инфекционного заболевания описывается цепочкой из шести элементов или цепочкой заражения, которые необходимы для возникновения инфекции и заболевания у человека. Устранение только одного элемента цепочки заражения приведет к прерыванию передачи болезни. Это основной принцип, лежащий в основе профилактики эпидемий и борьбы с ними.

Для некоторых инфекционных агентов существуют эффективные меры по прерыванию цепочки передачи более чем на одном элементе. Примером может служить желтая лихорадка. Восприимчивых хозяев можно защитить с помощью вакцинации.  Для ограничения резервуара и блокирования передачи инфекции могут быть использованы методы борьбы с переносчиками, такие как экраны и средства индивидуальной защиты от укусов комаров.  

В отношении других инфекционных агентов меры, направленные на все элементы цепочки, менее эффективны. Например, если резервуар неизвестен или это животное; возбудитель может передаваться воздушно-капельным путем; или вакцина отсутствует. Понимание цепочки конкретных заболеваний гарантирует, что мы сможем разорвать цикл передачи. Для каждой эпидемии важно знать и идентифицировать каждый из нижеперечисленных пунктов

Резервуар инфекции – это живой организм или материал, в котором или на котором живет и/или обычно размножается инфекционный агент. Резервуары включают людей, животных и окружающую среду. Человеческие резервуары могут проявлять или не проявлять последствия болезни.   Резервуар может быть или не быть источником, из которого агент передается восприимчивому хозяину. Например: Корь: резервуаром являются люди. Вирус передается от инфицированного человека непосредственно восприимчивому хозяину.  Лихорадка Ласса: резервуаром являются грызуны. Вирус присутствует в моче грызунов, и человек может заразиться, вдыхая пыль, содержащую мочу

Природно-очаговое инфекционное заболевание или зооноз – это инфекционное заболевание, которое перешло от нечеловекоподобного животного к человеку. Оно представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения во всем мире из-за тесной связи с животными в сельском хозяйстве и в естественной среде. 

Человек с бессимптомной инфекцией (человек инфицирован, но симптомов нет), который может передавать возбудителя инфекции другим людям, называется носителем. Носители могут быть:

• здоровыми носителями: те, у кого никогда не возникает симптомов, несмотря на то, что они инфицированы; 
• носителями в стадии выздоровления: те, кто оправился от своей болезни, но по-прежнему способен передавать инфекцию другим; или 
• хроническими носителями

Существует много способов распространения болезни. Понимание источника инфекции и того, как она передается, имеет ключевое значение для предотвращения эпидемий и борьбы с ними.   Во-первых, инфекционный агент покидает хозяина (выходит). Существует множество путей передачи, которые позволяют болезням распространяться. Пути передачи: через дыхательные пути (при кашле, чихании, поцелуях), урогенитальный тракт (моча, сперма, влагалищные секреции), желудочно-кишечный тракт (стул), через кожу или плаценту.

Может иметь место прямая или непрямая передача инфекционного агента из его резервуара восприимчивому хозяину: 

• Прямая передача включает прямой контакт (контакт кожа к коже, поцелуи, половой акт) и воздушно-капельный (при чихании, кашле, разговоре). Источник – инфицированный человек.  
• Непрямая передача может осуществляться воздушно-пылевым путем (инфекционные агенты переносятся пылью или взвешены в воздухе), контактно-бытовым путем (пища, вода, кровь и другие биологические продукты, предметы) и трансмиссивным (насекомые). Источником инфекции может быть человек, а также это могут быть загрязненные или инфицированные пищевые продукты, животные-переносчики или различные материалы в окружающей среде, такие как вода

Входные ворота – это путь, посредством которого инфекционный агент проникает в восприимчивого хозяина. Это могут быть дыхательные пути (вдыхание микробов или поцелуи), рот (прием пищи или воды), кожа (укусы насекомых, порезы), слизистая оболочка (например, попадание в глаза через грязные руки), кровь (переливание, совместное использование игл) и транс-плацентарный способ проникновения

В таблице ниже приведены некоторые примеры различных резервуаров, выходных и входных ворот, а также способа передачи инфекции

Пример различных резервуаров, выходных и входных ворот и способа передачи инфекции

Время с момента заражения до появления симптомов называется инкубационным периодом. Это диапазон дней, и он может быть разным для каждого заболевания. Продолжительность инкубационного периода будет варьироваться в зависимости от:

• способа передачи, например, более короткий – при попадании инфекции через пищевые продукты и более длительный – при попадании через воду;  
• входных ворот, например, столбняк или бешенство будет иметь более короткий инкубационный период, если рана находится на голове; и  
• иммунного статуса восприимчивого хозяина

Знание инкубационного периода важно для борьбы с эпидемиями. Это помогает определить, кто еще может быть инфицирован, когда и как следует применять меры контроля, а также помогает оценить количество людей, которые могут заболеть. 

Период заразности – это интервал времени, в течение которого инфицированный человек может передать инфекцию другим восприимчивым людям. Он варьируется в зависимости от заболевания и может включать инкубационный период, стадию клинического заболевания и стадию выздоровления. В течение этого инфекционного периода целью профилактики заболеваний и борьбы с ними является ограничение контакта с источником с помощью средств индивидуальной защиты, мер инфекционного контроля, карантина или изоляции

Предварительным условием для заражения является наличие восприимчивого хозяина. Теоретически, если все население будет невосприимчиво к инфекции благодаря вакцинации, болезнь будет искоренена. Однако новорожденные дети могут быть восприимчивы, некоторые люди имеют противопоказания и не могут быть вакцинированы, а эффективность вакцин не составляет 100 %. Например, одна доза вакцины против кори обеспечивает защиту примерно на 93 %. 

Тем не менее, чем ниже доля восприимчивых хозяев в популяции, тем ниже вероятность возникновения инфекции. Это называется коллективным иммунитетом. Очень высокий процент особей в популяции обладает иммунитетом, поэтому вероятность того, что возбудитель «найдет» восприимчивого хозяина, очень мала. Другими словами, те, у кого есть иммунитет, «защищают» тех, у кого его нет, например, людей с противопоказаниями к вакцинации 

Существует два типа иммунитета:

• Активный иммунитет возникает, когда воздействие какого-либо агента запускает иммунную систему для выработки антител к этому заболеванию. Это может быть естественный активный иммунитет (вызванный инфекцией) и иммунитет, вызванный вакциной.  
• Пассивный иммунитет возникает, когда человеку вводят антитела к заболеванию, а не вырабатывают их с помощью его или ее собственной иммунной системы. Он также может быть естественным (новорожденный ребенок приобретает пассивный иммунитет от своей матери через плаценту). Человек также может приобрести пассивный иммунитет с помощью препаратов крови, содержащих антитела, таких как иммуноглобулин

Пассивный иммунитет обеспечивает немедленную защиту от конкретного заболевания, но его длительность составляет всего от нескольких недель до нескольких месяцев. Напротив, для развития активного иммунитета обычно требуется несколько недель, но он длится гораздо дольше, а при некоторых заболеваниях – всю жизнь. 

Вакцины – это биологические препараты, которые повышают иммунитет к заболеванию. Вакцина обычно содержит агент, который напоминает болезнетворный микроорганизм. Его часто изготавливают из ослабленной или убитой формы микроба, его токсинов или одного из его поверхностных белков. Агент стимулирует иммунную систему организма распознавать агент как чужеродный, а затем уничтожать его и «запоминать» его, чтобы уничтожать при любых дополнительных контактах.   

Некоторые из многочисленных вакцин, доступных во всем мире, являются частью обычной программы иммунизации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает рекомендации по плановой иммунизации, и каждая страна решает, какие вакцины будут включены в национальные программы иммунизации. Это решение обычно принимается на основе приоритетов здравоохранения страны, эпидемиологической ситуации, имеющихся медицинских кадров, логистики (включая «холодовую цепь») и финансовой устойчивости. С рекомендациями ВОЗ можно ознакомиться по ссылке: http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table1.pdf 

Помимо обычной вакцинации, вакцины могут использоваться для борьбы с эпидемией, для международных путешественников или по некоторым эпидемиологическим (для лиц, более подверженных воздействию возбудителя) или клиническим причинам (для лиц, страдающих заболеванием, которое делает их более уязвимыми к другому заболеванию, которое можно предотвратить с помощью вакцинации). 

Безопасность вакцин особенно важна, поскольку несоблюдение техники безопасности может нанести серьезный ущерб здоровью отдельных лиц и всей программе иммунизации. Побочные эффекты вакцины могут быть результатом самой вакцины, но также и результатом небезопасной практики вакцинации. 

Целью «холодовой цепи» вакцины является поддержание качества продукта с момента изготовления до момента введения. Она гарантирует, что вакцины хранятся и транспортируются в пределах рекомендованных ВОЗ температурных диапазонов

Определение случая заболевания – это набор единообразных критериев, используемых для определения заболевания в целях надзора за общественным здравоохранением. Оно позволяет должностным лицам общественного здравоохранения последовательно классифицировать и подсчитывать случаи заболевания. Определения случая могут быть основаны на конкретном случае и синдроме.  

Определения, основанные на конкретном случае, обычно основаны на индивидуальных данных пациента и эпидемиологическом или лабораторном подтверждении. Основная цель определений, основанных на синдромах, заключается в раннем выявлении кластеров заболеваний, до того, как диагнозы будут подтверждены и доведены до сведения органов общественного здравоохранения. Это позволяет мобилизовать оперативные ответные меры, тем самым снижая заболеваемость и смертность. 

Определение случаев используют только в целях наблюдения – клинический диагноз и лечение могут основываться на других критериях. Во время эпидемии определения случаев, используемые для рутинного эпиднадзора, должны быть пересмотрены и при необходимости изменены, чтобы быть более конкретными для данной эпидемии и обстоятельств. CBS является примером типа эпиднадзора, который использует определения на основе синдрома в отношении выявления заболевания.  

Определения случаев могут относиться к подозреваемым, вероятным и подтвержденным случаям, или они могут быть клиническими, эпидемиологическими и лабораторными определениями случаев, как показано в таблице ниже.

Подозреваемый случай - любой человек с острым началом лихорадки, с желтухой, появившейся в течение 14 дней с момента появления первых симптомов..

Вероятный случай - подозреваемый случай; и одно из следующего:

• наличие антител IgM к желтой лихорадке при отсутствии иммунизации против желтой лихорадки в течение 30 дней до начала заболевания; или 
• положительная посмертная гистопатология печени; или 
• эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем или вспышкой заболевания.

Подтвержденный случай - Вероятный случай;

Отсутствие иммунизации против желтой лихорадки в течение 30 дней до начала заболевания; и одно из следующих заболеваний:

• выявление специфических для желтой лихорадки* IgM; или 
• выявление четырехкратного увеличения титров антител к желтой лихорадке IgM или
• IgG между образцами сыворотки острой и выздоровевшей стадии, или обоих; или 
• выявление специфических для желтой лихорадки* нейтрализующих антител.

или

Отсутствие иммунизации против желтой лихорадки в течение 14 дней до начала заболевания; и одно из следующих условий:

• обнаружение генома вируса желтой лихорадки в крови или других органах методом ПЦР; или 
• обнаружение антигена желтой лихорадки в крови, печени или других органах методом иммуноферментного анализа; или
• выделение вируса желтой лихорадки.

Раннее объявление о вспышке со стороны органов здравоохранения может позволить ускорить ответные меры общественного здравоохранения и увеличить финансовую поддержку, поскольку соответствующие секторы активизируют ответные действия. Объявление может также изменять определенные процедуры для облегчения контроля. В качестве примера, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует, чтобы после объявления о вспышке холеры не было необходимости подтверждать в лаборатории все предполагаемые случаи заболевания, а вместо этого любое лицо, страдающее острой водянистой диареей или умирающее от нее, должно регистрироваться и сообщаться как подозреваемый случай. Объявление о вспышке может облегчить процедуры ввоза необходимых лекарств и оборудования или ускорить поездку экспертов для понимания причины заболевания, если это необходимо.  

Объявление пандемии является обязанностью Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и, как правило, побуждает органы здравоохранения по всему миру принять ряд мер в области общественного здравоохранения. От постановления использования масок для лица в общественных местах, например, до других более радикальных мер, таких как ограничения на международные поездки или торговлю.  

Критерии для объявления вспышки, эпидемии или пандемии будут зависеть от типа заболевания и органов власти (например, Министерств здравоохранения) или учреждений (например, Всемирной организации здравоохранения), предоставляющих технические рекомендации по борьбе со вспышкой. Например, в случае холеры Глобальная целевая группа по борьбе с холерой устанавливает, что если хотя бы один образец дает положительный результат при посеве и/или полимеразной цепной реакции (ПЦР), следует объявить о вспышке и немедленно принять меры по борьбе.

Объявление о вспышке государственным органом может увеличить финансирование на внутреннем уровне, например, от национального правительства местным органам власти для осуществления мер контроля и реагирования; или на международном уровне, когда финансирование поступает от международных организаций и доноров. В местах с ограниченным доступом к услугам здравоохранения и слаборазвитой инфраструктурой объявление эпидемии может восприниматься как «возможность» привлечь не только финансирование, но и другую столь необходимую инфраструктуру для устранения первопричин заболевания. Руководители должны быть проинформированы о сообществах, потенциально неверно истолковывающих ситуацию высокого риска для здоровья населения как шанс на получение выгод, которые могут быть нереалистичными или неосуществимыми без объявления о вспышке. Так часто бывает в случае вспышек холеры, которые могут восприниматься как возможность создать рабочие места, провести профессиональную подготовку и/или создать инфраструктуру водоснабжения и канализацию. Хотя некоторые из этих льгот могут фактически следовать за объявлением, они часто носят временный характер. Долгосрочные улучшения зависят от технических навыков и надзора в течение длительного периода, постоянной государственной поддержки и наличия адекватных бюджетов. Национальные общества должны быть сторонниками профилактических мероприятий, а не поддерживать риторику, основанную на эпидемических кризисах для усиления изменений. 

С другой стороны, важным фактором, который следует учитывать, является то, что правительства иногда могут опасаться, что официальное объявление о вспышке может негативно сказаться на важных секторах экономики, таких как торговля или туризм, или что объявление может создать образ страны, которая не смогла предоставить основные услуги своему населению (например, чистая вода и санитарно-профилактические мероприятия в случае заболеваний, передаваемых через воду). Такие факторы могут привести к тому, что власти отложат объявление или вообще не объявят о вспышке, например, в 2008 году тогдашний президент Роберт Мугабе заявил, что «холеры нет», несмотря на вспышку более 16 000 случаев в Зимбабве. Другие последствия могут включать санкции в отношении работников здравоохранения или средств массовой информации при освещении ситуации или даже при упоминании названия эпидемического заболевания. Например, хотя случаи заболевания среди населения могут соответствовать определению случая холеры, правительство может неохотно объявлять эпидемию, а также может не одобрять использование слова «холера». Холера – это разновидность острой водянистой диареи (ОВД), и гуманитарным организациям, работающим в таких условиях, возможно, придется говорить о случаях ОВД, если органы здравоохранения не подтвердили наличие холеры. 

Это создает трудности для системы здравоохранения в управлении количеством пациентов, задерживает международные цепочки поставок лекарств и подрывает усилия по координации и обмену информацией между реагирующими субъектами, помимо прочих препятствий. Работа в таких условиях может быть особенно сложной для национальных обществ, которые готовы действовать ради благополучия своего населения, но также поддерживают и придерживаются политики правительств, которым они оказывают вспомогательную помощь

Ниже приведены некоторые общие рекомендации для руководителей. Понимание конкретных обстоятельств необходимо для оценки их актуальности:

• Остерегайтесь формулировок, которые используются для описания болезни, чтобы свести к минимуму конфликт и сохранить необходимое гуманитарное пространство.  
• Убедитесь, что волонтеры понимают симптомы заболевания, вызывающего беспокойство, и продолжайте поддерживать раннее выявление потенциальных случаев заболевания и направление больных в медицинские учреждения. Действия по профилактике и реагированию, имеющие значение при низком уровне готовности к эпиднадзору, продолжают оставаться актуальными, и поэтому волонтеры могут продолжать их осуществлять, хотя и в меньших масштабах, чем это может требоваться. 
• Соберите информацию из различных надежных источников, чтобы понять эпидемиологическую ситуацию, и обсудите ее с региональными отделениями МФКК на случай, если потребуются средства, которые сложнее мобилизовать без официального объявления. 
• Убедитесь, что население и волонтеры понимают, что объявление о начале (или окончании) вспышки часто является политически мотивированным решением, которое влияет на то, как различные субъекты будут реагировать. Руководители должны определить ключевых участников в секторах реагирования, от эпиднадзора до ведения пациентов, и обеспечить, чтобы информация поступала в максимально возможном объеме.  
• Сообщите командам логистики, что импорт определенных материалов может быть сложной задачей, и это следует учитывать в сроках закупок

Определение конца вспышки требует оценки риска возникновения случаев в будущем с использованием объективных количественных методов. Прекращение вспышки помогает органам здравоохранения снизить уровень готовности к эпиднадзору, перераспределить ресурсы, выделяемые на здравоохранение, для решения других проблем со здравоохранением, восстановить регулярные рабочие смены медицинских работников и начать восстановительные работы.  

Так же, как и в случае объявления о начале вспышки, критерии для объявления о ее прекращении будут зависеть от типа заболевания и органов власти, предоставляющих технические рекомендации. Например, в контексте вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола (БВВЭ), конец объявляется через 42 дня (т.е. срок, в два раза превышающий инкубационный период), в течение которых не было зарегистрировано ни одного случая с момента исхода последнего выявленного случая. Исход определяется как второй ПЦР-отрицательный тест образцов крови или безопасное захоронение, в случае смерти больного. Другим примером критерия, установленного во время вспышки холеры в Южном Судане в 2017–18 годах, было отсутствие сообщений о новых случаях в течение семи недель.  

Однако объявление о прекращении вспышки и используемых критериях может быть проблематичным по разным причинам, и руководители должны быть готовы к потенциальным проблемам. Например, возможны вспышки заболевания через менее распространенные пути передачи, например, посредством половой передачи БВВЭ; ввиду заниженных данных о случаях из-за ограниченных или некачественных систем эпиднадзора; или ввиду наличия бессимптомных случаев. Недавнее исследование (Bimandra и соавт., 2021) показало, что использование нынешних критериев ВОЗ для объявления о прекращении вспышки БВВЭ может не отвечать требованиям и быть слишком подвержено занижению отчетности. 

 
В отношении широкого спектра заболеваний Национальные общества могут играть ключевую роль в поддержке мероприятий по эпиднадзору на уровне населения во время и после официального прекращения вспышки для выявления потенциальных случаев даже после объявления об окончании вспышки (см.: https://www.cbsrc.org/).