Cólera

El cólera es una enfermedad diarreica aguda causada por la infección de los intestinos por la bacteria Vibrio cholerae. Tanto los niños como los adultos pueden contraer esta enfermedad que continúa siendo un problema grave de salud pública. La enfermedad diarreica aguda se caracteriza por tres o más deposiciones acuosas o de heces blandas (sin sangre) dentro de un lapso de 24 horas. Se estima que cada año en el mundo hay entre 1,3 y 4 millones de casos de cólera, y entre 21.000 y 143.000 de defunciones por esta causa. Un 41% de los casos son notificados en África, un 37% en Asia y un 21% en América (datos de 2015).

Las causas principales son la falta de acceso al agua salubre y potable, y a sistemas de saneamiento y prácticas de higiene adecuados. Esta situación se agrava en zonas en las que las infraestructuras y los servicios básicos han sido interrumpidos o destruidos. Los países que enfrentan emergencias complejas y tienen grandes movimientos de población (o de desplazados internos y refugiados) en entornos superpoblados son especialmente vulnerables a los brotes de cólera.

La mayoría de los países afectados notifican una tasa de letalidad (TL) mayor al 2%. En algunas zonas la TL puede llegar al 30-50% durante brotes en los que los grupos vulnerables tienen poco acceso a la atención sanitaria.

Las siguientes son definiciones de caso estándar para ayudar a las autoridades sanitarias nacionales a interpretar los datos en el contexto internacional. Sin embargo, durante un brote, puede que las definiciones de caso sean adaptadas al contexto local y la Cruz Roja/Media Luna Roja deba usar esas definiciones acordadas/establecidas por las autoridades sanitarias. Nota: Tener presente que durante la vigilancia comunitaria, los voluntarios deben usar definiciones de caso amplias y simplificadas (conocidas como definiciones de caso comunitarias) para reconocer la mayoría de los casos, proporcionar información relevante sobre los riesgos, llevar a cabo las acciones apropiadas e incentivar a las personas a buscar atención sanitaria. Otros actores, como los trabajadores sanitarios y los investigadores que estén estudiando la causa de la enfermedad, pueden utilizar definiciones de caso más específicas que pueden requerir su verificación mediante una prueba de laboratorio.

Caso sospechoso:

• En zonas donde no se ha declarado un brote de cólera, cualquier paciente de dos años o mayor que presente diarrea acuosa aguda con deshidratación grave. 
• En zonas donde se ha declarado un brote de cólera, cualquier persona que presente diarrea acuosa aguda. 

Nota: Cabe resaltar que los niños menores de dos años también pueden contraer cólera y deben ser tratados inmediatamente por enfermedad diarreica aguda e incluidos en los datos epidemiológicos durante los brotes.

Caso confirmado:

• Muestra de heces de un caso sospechoso con identificación por laboratorio de Vibrio cholerae serogrupos 01 o O139.

Después de que se ha identificado un brote, hay que asumir que todos los casos de diarrea acuosa aguda en la zona son casos de cólera y hacer pruebas de laboratorio periódicas para confirmar que la transmisión de la bacteria sigue activa y que el brote no se ha superado.

Ver información sobre definición de caso de la OMS: aquí.

El cólera puede ser endémico, epidémico o pandémico.

Un brote de cólera en una zona no endémica se define como la ocurrencia de al menos un caso confirmado de cólera, con pruebas de transmisión local.

En zonas endémicas, un brote se define como un aumento significativo del número de referencia para casos de cólera (se han notificado más casos que los esperados para ese período).

• El agua contaminada con heces humanas, por ejemplo, en aguas residuales, fosas sépticas o letrinas y retretes. Las heces de animales también pueden contener microorganismos que producen diarrea.
• La falta de acceso al suministro de agua salubre y potable, y a instalaciones de saneamiento. El agua también puede contaminarse durante su transporte, almacenamiento y manipulación.
• Los alimentos y bebidas preparados o almacenados en condiciones antihigiénicas. Las frutas y verduras crudas contaminadas con heces que no han sido lavadas de forma adecuada. Los mariscos que provienen de agua contaminada y son consumidos crudos o poco cocidos.
• Las zonas de riesgo suelen ser las barriadas periurbanas y los campamentos de desplazados internos o de refugiados, en los que no se cumplen los requisitos mínimos de agua y saneamiento.
• Las consecuencias de una crisis humanitaria —como la interrupción de los sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento o el desplazamiento de poblaciones a campamentos inadecuados y superpoblados— pueden aumentar el riesgo de transmisión del cólera si la bacteria ya está presente o se introduce en el entorno.
• Los puntos de rehidratación oral y los centros de tratamiento del cólera donde los métodos de prevención y control de enfermedades no se implementan o no se siguen de manera apropiada.
• Los cuerpos de personas que han fallecido de cólera. Esto incluye las ceremonias funerarias donde se tocan los cadáveres o se comparten alimentos. Sin embargo, no se ha notificado que los cuerpos de personas fallecidas por cólera sean una fuente de infección.
• Los habitantes de la misma vivienda y los vecinos cercanos de pacientes de cólera están en alto riesgo de contagiarse durante los días inmediatos a la infección del enfermo.

La tasa de ataque variará de un brote a otro. En una situación de brote, consultar la información más reciente proporcionada por las autoridades sanitarias.

Según la red de organizaciones Global Task Force on Cholera Control:

• En las comunidades rurales con baja densidad de población, la tasa de ataque puede variar entre 0,1% y 2%.
• En zonas superpobladas (ej. asentamientos urbanos, campos de refugiados), la tasa de ataque suele ser mayor (1% – 5%).
• En zonas en las que no se ha desarrollado inmunidad y los sistemas de suministro de agua y saneamiento son deficientes, esta tasa puede exceder el 5%.

• Las personas con malnutrición son más vulnerables a sufrir un cólera más grave, especialmente los niños pequeños. Cada episodio de cólera y diarrea, a su vez, empeora la malnutrición.
• Personas con enfermedades crónicas (cómo VIH/SIDA, cáncer, enfermedades renales, hepáticas o pulmonares, diabetes, etc.).
• Personas que no tienen acceso inmediato a un tratamiento de rehidratación o atención médica.
• Personas con aclorhidria (ausencia o nivel bajo de producción de ácido gástrico en el estómago), por ejemplo, a causa del uso de antiácidos, bloqueadores de la histamina e inhibidores de la bomba de protones.
• Personas del grupo sanguíneo O.

Bacteria Vibrio cholerae de los serogrupos 01 y O139. Las características clínicas y epidemiológicas de ambos serogrupos son muy similares.

Huésped humano.

Reservorio acuático.

Transmisión fecal-oral: El agua contaminada con heces humanas (de una persona enferma de cólera) es el modo de transmisión más común. Se transmite principalmente a través del consumo de agua y alimentos contaminados que han sido manipulados por una persona que excreta Vibrio cholerae, o cuando las aguas residuales contaminadas con la bacteria V. cholerae entran en contacto con el agua que se usa para beber o lavar los alimentos. Las manos, los utensilios, el agua o los insectos contaminados pueden transferir la bacteria a los alimentos, donde se reproduce hasta alcanzar la dosis de infección. Se debe tener precaución al manipular los cuerpos de fallecidos por cólera y asegurar la completa desinfección y las medidas IPC. No es probable que la enfermedad se transmita directamente de una persona a otra en un contacto casual ni tampoco que se transmita a través de los animales. 

De dos horas a cinco días.

• La mayoría de las personas que contraen Vibrio cholerae no desarrollan síntomas, aunque la bacteria está presente en sus heces en un lapso de uno a diez días después de la infección y es excretada nuevamente al ambiente con el potencial de infectar a otras personas. Es muy importante tomar esto en cuenta si las intervenciones que se están planeando para detener la transmisión solo incluyen el seguimiento de contactos.

• El 20% de las personas infectadas desarrollan síntomas y solo un 20% de ellas desarrollan síntomas graves. La enfermedad grave se caracteriza por diarrea acuosa abundante e indolora, e menudo seguida de vómitos y calambres musculares en las piernas y la región abdominal. En estos casos, la rápida pérdida de fluidos corporales conduce a la deshidratación y al choque. Sin tratamiento, la persona enferma puede fallecer en pocas horas. Normalmente no presenta episodios de fiebre.

Otras enfermedades diarreicas infecciosas, amebiasis, intoxicación alimentaria. 

• Cuando se sospecha un brote de cólera y se declara la alarma, se recolectan muestras de heces de individuos con síntomas y se envían a un laboratorio para su confirmación mediante cultivo o reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
• Las pruebas rápidas de cólera (RDT, por sus sigla en inglés) están destinadas a la atención sanitaria periférica solo para la temprana detección del brote y no para el diagnóstico de casos individuales o para confirmar el brote.
• Una vez que ha sido declarado el brote, las RDT también sirven para hacer un cribado de muestras que serán sometidas a pruebas de laboratorio. En los laboratorios se debe dar prioridad a las RDT positivas.
• Durante un brote de cólera, hay que asumir que todos los casos de diarrea acuosa aguda en la zona son casos de cólera y hacer pruebas de laboratorio periódicas para confirmar que la transmisión de la bacteria sigue activa y que el brote no se ha superado.

Consultar las directrices apropiadas a nivel local o internacional para el manejo clínico. Todo tipo de procedimiento clínico, incluida la administración de un tratamiento o una vacuna debe ser efectuado por un profesional de la salud.

El diagnóstico definitivo no es un prerrequisito para administrar el tratamiento a los pacientes con cólera. La prioridad en el tratamiento de cualquier diarrea acuosa es reemplazar los líquidos y los electrolitos perdidos. La tasa de letalidad de los casos sin tratamiento puede ser de 30% - 50%. Sin embargo, el tratamiento es eficaz, y si se administra rápida y adecuadamente, la tasa de letalidad debería permanecer bajo el 1%.

• Los casos de deshidratación grave requieren hospitalización y la administración de la solución de rehidratación por vía intravenosa.
• Solución de rehidratación oral (SRO).
• Suplementos de zinc, para niños menores de 12 años.
• Antibióticos, según el protocolo del país.
• Las vacunas anticoléricas orales (OCV, por sus siglas en inglés) tienen del 50% al 60% de eficacia para prevenir episodios de cólera durante los dos primeros años tras la primera dosis de la vacuna (según un estudio de la red internacional Cochrane). En varios países se han llevado campañas de vacunación preventivas y de emergencia con las OCV. 

El tratamiento del cólera se puede administrar a nivel comunitario a través de puntos de rehidratación oral o en espacios como las unidades de tratamiento de cólera, los centros de tratamiento de cólera o los hospitales.

• La infección con el Vibrio cholerae clásico proporciona una protección contra la enfermedad de seis a diez años tras la infección.  La infección con la cepa EL TOR de Vibrio cholerae proporciona una protección contra la enfermedad de tres a seis años tras la infección.
• Según la red de organizaciones Global Task Force on Cholera Control, dos dosis de OCV proporcionan una protección contra el cólera de tres años. Una sola dosis proporciona una protección a corto plazo (por lo menos de seis meses), lo que tiene importantes implicaciones para la gestión del brote.