الخُناق (الديفتيريا)

قبل استحداث اللقاحات أي قبل 60 عامًا، كان الخُناق (الديفتيريا) السبب الرئيس لوفاة الأطفال في جميع أنحاء العالم. في العام 2018، أبلغت البلدان منظّمة الصحّة العالميّة عن أكثر من 16000 حالة إصابة بالخُناق (الديفتيريا)، وعلى الأرجح أنّ عدد الحالات يفوق ذلك بكثير. ويبلغ معدل وفيات الحالات 50 في المائة دون علاج وحتّى مع العلاج، بلغت معدّلات الوفيات 10 في المائة في حالات تفشي الخُناق (الديفتيريا).

فيما يلي تعريفات قياسية للحالات لتتمكن السلطات الصحية الوطنية من تفسير البيانات في سياق دولي. ومع ذلك، أثناء تفشي المرض، يمكن تكييف تعريفات الحالة مع السياق المحلي وينبغي أن يستخدم الصليب الأحمر والهلال الأحمر تلك التعريفات التي وافقت عليها أو حددتها السلطات الصحية الوطنية.  

ملاحظة: في خلال المراقبة المجتمعيّة، على المتطوّعين أن يستخدموا تعريفات الحالات الواسعة (المبسّطة)- التي تُسمّى تعريفات الحالات المجتمعيّة- للتعرّف على معظم الحالات الممكنة وتأمين الاتّصال المناسب بشأن المخاطر واتّخاذ الإجراءات الملائمة وحثّ الأشخاص على طلب الرعاية الصحيّة. أمّا بالنسبة للجهات الأخرى، مثل العاملين في مجال الرعاية الصحيّة أو الباحثين الذين يدرسون أسباب مرضٍ ما، فيمكنهم استخدام تعريفات الحالات المحدّدة التي قد تتطلّب تأكيدًا مختبريًّا.  

أصبح مرض الخُناق (الديفتيريا) مرضًا نادرًا على الصعيد العالمي. لذلك، توصي منظّمة الصحّة العالميّة بالمراقبة القائمة على الحالة، أيّ أنّه يُطلب من مقدميّ الخدمات الذين يشخّصون الحالات الإبلاغ عنها فور اكتشافها، بالإضافة إلى تأكيد الحالة مخبريًّا كإجراء مثاليّ. ولكن، عند حدوث تفشٍ وخيم، لا تكون المراقبة القائمة على الحالة مجدية إذا كانت الفحوص المخبريّة صعبة من الناحية اللوجستيّة، فيُستخدم التشخيص السريري لتحديد الحالات ذات الصلة.

تعريف الحالات المشتبه بها: التهاب البلعوم أو التهاب البلعوم الأنفيّ أو التهاب اللّوزتين أو التهاب الحنجرة والغشاء الكاذب الملتصق بالحلق أو الأنف. وغشاء الخناق الكاذب (diphtheria pseudomembrane) هو عبارة عن إفرازات رماديّة اللون وسميكة وملتصقة بشدة. ومن المحتمل أن يتسبّب إبعاد الغشاء الكاذب في نزيف غزير.

تصنيف الحالة النهائيّة: يمكن أن يكون تعريف الحالة النهائيّة مؤكّدًا مخبريًا أو حالة مرتبطة وبائيًا أو حالة متوافقة سريريًا أو حالة مهملة. لمزيد من المعلومات، يُرجى مراجعة مصدر معلومات منظّمة الصّحة العالميّة الخاص بتعريف الحالة:

WHO_SurveillanceVaccinePreventable_04_Diphtheria_R2.pdf

يجب أن تُحدِث حالة واحدة مؤكّدة مخبريًا من الخناق إلى استجابة الصحّة العامّة. وتُعتبر حالتان مرتبطتان زمنيًا وجغرافيًا، إحداهما على الأقل مؤكّدة مخبريًا، تفشيًا للخُناق.

• يمكن لأيّ شخص غير محصّن (سواء كان غير ملقّح أو ملقّحًا ولكن لم يكتسب أيّ مناعة بعد اللقاح) أن يُصاب بالعدوى.
• من المحتمل أن يكون تفشي الخُناق مميتًا ولا سيّما  في البلدان التي تعاني كوارث طبيعيّة أو نزاعات أو التي تتعافى منها. وتؤدي الأضرار التي تصيب البنية التحتيّة الصحيّة والخدمات الصحيّة إلى توقّف عمليّات التحصين الروتينيّة، ويزيد الاكتظاظ في المخيّمات السكنيّة بشكل كبير من خطر الإصابة بالعدوى.
• المناطق المزدحمة حيث يسهل انتشار المرض من شخص لآخر.
• يتعرّض المهاجرون أو اللاجئون لخطر متزايد للإصابة بالعدوى بسبب الظروف المعيشيّة المزدحمة وغياب برامج التحصين الروتينيّة.
• نقص في تدابير الصرف الصحي والنظافة المناسبة.

تختلف معدّلات الهجمات (Attack rates) من تفشٍ إلى آخر. في حالة تفشي المرض، راجعوا أحدث المعلومات التي توفّرها السلطات الصحيّة. 

أظهرت دراسة استعاديّة أُجريت في بنغلاديش أن معدّل الهجمات يعتمد على درجة التطعيم ضد الخناق لدى السكان. وبلغ صافي معدّل الهجمات لتفشي مرض الخناق على نطاق واسع بين سكان الروهينجا في كوكس بازار، في بنغلاديش بين العامين 2017 و2019، 51.5 حالة لكلّ 10000 شخص على مدى السنوات الثلاثة.

• الأطفال دون 5 سنوات.
• الأشخاص الذين تفوق أعمارهم الـ 40 عامًا.
• الأشخاص الذين يعانون مشاكل صحيّة أساسيّة مثل ارتفاع ضغط الدم والأمراض القلبيّة الوعائيّة والداء السكري وأمراض الجهاز التنفسيّ المزمنة وأمراض الكلى المزمنة والأمراض المعدية المزمنة والسرطان والسمنة.
• الأشخاص المخمدون مناعيًّا كأولئك الذين يخضعون للعلاج الكيميائي أو متلقي الزرع أو حاملي فيروس عوز المناعي البشري.

الوَتَدِيَّةُ الخُناقِيَّة المنتجة للتوكسين أو السم: Toxin (poison)-producing Corynebacterium diphtheriae (C. diphtheriae)

ينتج نوعان آخران من الوتديات Corynebacterium هنا الوتدية المقرحة C. ulcerans والوتدية السليّة الكاذبة C. pseudotuberculosis توكسين الخناق (مادة سمية). وكلا النوعين من مصدر حيواني غير أنه لم يُثبت الانتشار من بشر إلى البشر.

البشر.

مرض الوتدية المقرحة  C. ulcerans والوتدية السليّة الكاذبة  C. pseudotuberculosis هما من مصدر حيواني: الحيوانات.

• الانتشار المنقول بالهواء والقطيرات Airborne and droplet spread: العطس والسعال والتحدث ونواة القطرات في الهواء تنقل الوتدية الخناقية. ويمكن أن تؤدي مشاركة أواني الطعام والشرب إلى زيادة انتشار القطيرات. كما يمكن أن تؤدي الأغراض مثل الفراش الملوث إلى انتقال العدوى.

• الانتقال بسبب احتكاك محتمل Contact transmission: يمكن أن يمرض الأشخاص من لمس القروح المفتوحة المصابة أو قروح أحد الأشخاص المصابين بالخناق الجلدي.

يومان حتى 5 أيام (تتراوح ما بين يوم و10 أيام).

يكون الشخص معديًا طالما أن البكتيريا الخبيثة تتوافر في إفرازات الجهاز التنفسي، وعادة ما تكون متوافرة لمدّة أسبوعين من دون مضادات حيويّة ونادرًا ما تزيد المدّة عن ستة أسابيع. في حالات نادرة، يخرج حاملو الأمراض المزمنة الكائنات الحيّة طوال ستة أشهر أو أكثر.

الخناق التنفسيّ Respiratory diphtheria: وهو أكثر أنواع الخناق شيوعًا وأشدّه خطورة، إذ إن السم الخارجي المفرز يتسبب في تكوين غشاء من الأنسجة الميتة في الحلق وفوق اللوزتين، ما يصعب عمليّتيّ التنفس والبلع. كما يمكنه أن يسبب الوهن والتهاب الحلق وحمى خفيفة وتورم الغدد في الرقبة. أما السم الخارجي فيضّر الأعضاء الأخرى عند دخوله مجرى الدم وغالبًا ما يؤدي إلى مضاعفات مثل قصور القلب وتلف الأعصاب وفقدان القدرة على الحركة (أو الشلل) وتلف الكلى والموت، حتى رغم العلاج. ومن دون أي علاج، يمكن أن يموت ما يصل إلى نصف المرضى بسبب المرض.

الخُناق الجلديّ Cutaneous diphtheria: وهو أكثر ندرة (يبلغ 2 في المائة من حالات الخناق مجتمعة). ويمكن أن تؤثر على الأغشية المخاطيّة في المواقع غير التنفسيّة الأخرى، مثل الأعضاء التناسلية والملتحمة (أي الغشاء الذي يغطي العين وداخل الجفون)، ما يسبب تقرّحات مفتوحة أو قرحة المعدة. ولكن، نادرًا ما ينتج عن الخناق الجلدي أي مرض وخيم آخر.

الإنفلونزا والتهاب النكفيّة لأسباب أخرى ومرض كوفيد -19 والسعال الديكي والحصبة والتهابات الجهاز التنفسي الأخرى. الأمراض غير المعدية مثل أمراض الجهاز التنفسي المزمنة المتفاقمة أو الحساسيّة.

مسح الجزء الخلفي من الحلق أو الأنف أو القرحة المفتوحة وإجراء الفحوصات المخبرية للكشف عن الوَتَدِيَّةُ الخُناقِيَّة. من المهم أن يُعطى العلاج على الفور في حال الاشتباه في الإصابة بخناق إذ قد تستغرق النتائج المخبريّة بعض الوقت.

يُرجى مراجعة الإرشادات المحليّة أو الدوليّة المناسبة للإدارة السريريّة. يجب أن ينفّذ أخصائيّون صحيّون الإدارة السريريّة بما في ذلك وصف أيّ علاج أو إعطاء أيّ لقاح.

تتطلّب جميع حالات الخناق المشتبه بها العزل بالإضافة إلى جمع مسحات من الأنف والبلعوم وزرعها والعلاج ضد توكسين الخناق والعلاج بالمضادات الحيويّة.

يجب إعطاء ذوفان الخناق Diphtheria toxoid وهو لقاح للوقاية من الخناق للرضع كسلسلة أوليّة من ثلاث جرعات، تليها ثلاث جرعات معزّزة متباعدة بشكل مناسب لضمان الحماية على المدى الطويل. وتتوافر لقاحات الخناق بشكل شائع مجتمعة بلقاحات أخرى مثل الشاهوق والكزاز(التيتانوس).

لا تتطوّر المناعة الوقائية دائمًا بعد الشفاء من المرض. لذلك، على الأفراد المتعافين من الخناق إكمال التطعيم بذوفان الخناق في فترة النقاهة.

يتطلب جدول التطعيم إلى جرعات معززة لضمان حماية طويلة الأمد.